様式第１号（第6条関係）	平成29年度版	

新生児聴覚検査受診票	

	市町村コード							
受診者番号									6	新生児聴覚検査		日吉津村　交付	
（フリガナ）															産婦生年月日	昭和・平成　　　年　　　月　　　日生（　　歳）	
産婦氏名		子の出生日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
		妊娠届出年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
住民票のある所
（注）本票は、住民票が本≪市・町・村≫以外にある人は使用できません。		
　　　※助成金の請求及び受領権限は、検査実施医療機関に委任します。	

医療機関の長　　様

検査結果の記入、提出をお願いします。

平成　　　　年　　　　　月　　　　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　　　　　印		
	検査内容	　	
	新生児聴覚初回検査		
		
　検査の所見又は今後必要な処置	初回検査	　検査日：平成　　　年　　　月　　　日　　　検査機器：Ａ Ａ Ｂ Ｒ　・　Ｏ Ａ Ｅ　・　併用
　　　　右耳：　パス　・　　要再検　　／　　左耳：　パス　・　要再検	
	総合判定	　　　ア．異常なし　　　　イ．後日、再検査予定	
	市町村への連絡事項	（連絡の必要がある場合のみ記入してください）	
　　平成　　　年　　　月　　　日	担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
新生児聴覚検査費助成金請求書	
金						円也	
	上記のとおり検査に要した費用の一部を請求します。
　　平成　　　年　　　月　　　日	
		医療機関コード			
	市町村コード	
								
　	保険医療機関等の所在地及び名称		
	開設者氏名		
		印　　	
　　　　　　　　　　日吉津村長　　　　様	
　　（注）１　太線内は本人が記入してください。
　　　　　２　受診手続等については、裏面をみてください。

産婦さまへ	

１　ご出産後、入院中等に赤ちゃんの新生児聴覚検査を受ける際に、費用助成を受けることができます。
　　本票による公費助成の対象は次の内容となります。（次の内容の公費助成額を超える別途検査費用は、医療機関から請求があります。）

　（１）新生児聴覚検査（初回検査のみ２，０００円を限度として助成します。）

２　新生児聴覚検査を受ける時は本人記入欄に記入の上、母子健康手帳とともに医療機関の窓口に提出してください。
　　（県内の医療機関で利用できます。詳しくは、お住まいの市町村（母子保健担当）におたずねください。）

３　本票は、本人が今回ご出産された赤ちゃん以外は使用できません。
　　なお、受診票の交付を受けた市町村から引越し等により住民票を移される場合は、この受診票は使用できません。移転先の市町村（母子保健担当）にお問い合わせください。

４　本票による初回検査結果及び再検査が必要になった方の再検査結果について、内容の確認と保健指導等のため、関係医療機関及びご本人に連絡を取らせていただくことがあります。本票により初回検査を受診された方は、これらのことに同意されたものとさせていただきますので、ご了承ください。

５　新生児聴覚検査をよりいっそう受診しやすく的確な内容に改善していくため、初回検査結果や再検査を受けられた方の結果を収集し、分析・検討する場合がありますので、ご了承ください。なお、その際、個人名が公表されることは無く、プライバシーは厳守されます。

医療機関さまへ	

１　本票に示されている初回検査の内容に係る費用は、受診者から徴収しないで、２の方法により請求して下さい。また、本票で市町村が負担する初回検査費用（公費負担額２，０００円）を超えて、別途検査費用が生じる場合には、直接、保護者に請求してください。

２　費用の請求については、１か月分を取りまとめ、この受診票及び請求書に「新生児聴覚検査費助成金請求書総括表」を添えて、翌月１０日までに鳥取県国民健康保険団体連合会（〒680－0061　鳥取市立川町６丁目１７６
　　電話：０８５７―２０―３６８５）に送付してください。
　　また、新生児聴覚検査に関する問い合わせは、検査対象者の住所地の市町村（母子保健担当）へご連絡ください。