様式第５号（第５条関係）

住民基本台帳等状況調査同意書

日吉津村長　　様

　日吉津村地元人材育成奨学金支援事業補助金交付のため、下記の納付状況について、日吉津村の関係各課への調査依頼をすることに同意します。
調査の結果、滞納がある場合には、申請を承認しないことについて異議ありません。

１．調査に同意する事項
（１）住民基本台帳
（２）住民税（収入情報を含む）
（３）下記事項の滞納の有無
①	村税
②	保育料
③	下水道使用料
④	村営住宅使用料

２．使用目的　日吉津村地元人材育成奨学金支援事業補助金交付要件確認

　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印