様式第４号（第５条関係）

　　年　　月　　日

日吉津村長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

誓約書

１．私は、日吉津村の住民として5年以上定住する意思をもって居住することを誓約します。
２．私は、暴力団員ではなく、又は暴力団員と密接な関係を持っていません。
３．私は、鳥取県未来人材育成奨学金支援助成金を受給した場合は、その差額を申請します。
４．私は、奨学金返還に関する前項以外の補助金を受給していません。

この事項に違反又は事実と相違があったときは、日吉津村から受けた補助金の一部又は全部を直ちに返還します。