様式第３号（第５条関係）

就労証明書

就労者氏名		
就労場所		
就労形態	常勤・臨時・パート・その他（　　　　　）	
前年保険加入期間（※１）	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
※１　貴社にて当該就労者が被用者保険に加入していた期間をご記入ください

上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
日吉津村長　　様

　　　　事業所所在地
　　　　事業所名
　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　電話番号