様式第２号（第５条関係）

日吉津村長　　様

日吉津村地元人材育成奨学金支援事業報告書

平成　　年　　月　　日

氏名	　　　　　　　　　　　印	電話番号	自宅
携帯	
住民票異動年月日	　　年　　月　　日（居住開始日　　　年　　月　　日）	
現住所		
転入前住所