様式第4号（第7条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

実費徴収に係る補足給付費不支給決定通知書

申請のありました実費徴収に係る補足給付費の支給について、次の理由により支給しないことに決定しましたので、通知します。
支給対象児童名		
利用施設名		
不支給の理由