様式第3号（第7条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

実費徴収に係る補足給付費支給決定通知書

申請のありました実費徴収に係る補足給付費の支給について、次のとおり支給することを決定しましたので、通知します。
支給対象児童名		
利用施設名		
補足給付費の種類と
支給決定額	給食費
（副食材料費）	円	
	教材・行事費等	円	
備考