様式第2号（第6条関係）
年　　月　　日
日吉津村長　　様
事業所　所在地
施設名
施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　印

実費徴収額証明書

当施設の実費徴収額を次のとおり証明します。
支給対象児童名		
実費徴収額	
徴収月	種類	内容　（※）	徴収額	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
年　　月	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
合　　計	給食費	1号認定児に係る副食材料費	円	
	教材・行事費等		円	
　※教材・行事費等の実費徴収の内容を記入してください。