様式第1号（第6条関係）
年　　月　　日
日吉津村長　　様

申請者（保護者）
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

実費徴収に係る補足給付費支給申請書

日吉津村実費徴収に係る補足給付費支給要綱第6条の規定により補足給付費の支給の申請をします。
また、支給の決定に当たって、日吉津村が必要な範囲で、私の世帯の生活保護等の受給状況や税務情報及び対象児童の在園の状況について、関係部署及び関係施設等に確認することに同意します。

支給対象児童	氏名		
	生年月日		
	支給認定区分
（該当するものに○）	1号認定　・　2号認定　・　3号認定	
	利用施設名		
申請給付額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請対象年月	年　　　月　　～　　　　年　　　月	
振込先
（※）	金融機関名		
	支店名		
	口座番号	普通・当座								
	フリガナ		
	口座名義人		
※振込先は、児童の保護者名義の口座に限ります。