別記様式(第9条関係)
年　　月　　日　　
　任命権者　様

再就職者による依頼等の承認申請書

　地方公務員法第38条の2第6項第6号の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
　なお、この申請書の記載事項は、事実に相違ありません。

1　申請者
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　㊞	生年月日(年齢)
　　　　　　年　　月　　日生(　　歳)	
勤務先（営利企業等）の名称	勤務先における地位・役職	
連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　　　FAX	
勤務先（営利企業等）の業務内容	

2　離職時及び離職前の状況
離職日　　　　年　　月　　日	離職時の職	
離職前５年間の在職状況	所属・職	在職期間	職務内容	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
注　地方公務員法第38条の2第4項に規定する職に就いていた場合は、当該職に就いていた期間まで遡ってすべて記載すること。

3　要求又は依頼をする事項と勤務先（営利企業等）の契約等との関係
在職していた執行機関の組織等において自らが締結を決定した勤務先（営利企業等）又はその子法人との契約に関する要求又は依頼　　　　　□　該当する　　□　該当しない	
在職していた執行機関の組織等において自らが決定した勤務先（営利企業等）又はその子法人に対する処分に関する要求又は依頼　　　　　　□　該当する　　□　該当しない	

4　要求又は依頼の対象となる役職員
氏名(ふりがな)	
所属及び職名	
職務内容	

5　要求又は依頼の対象となる契約事務等の内容
□　電気・ガス・水道水の供給その他これらに類する継続的給付を受ける契約に関する職務に関するもの	
□　その他役職員の裁量の余地が少ない職務に関するもの	
　	具体的に	
□　上記のいずれにも該当しないもの	

6　要求又は依頼の具体的な内容
　	

7　その他参考事項
　	

任命権者記入欄	
受理番号	
処理結果区分
　□　承認
　□　不承認
　□　却下（承認を必要としない）	
承認又は不承認の理由
	
承認番号	処理年月日