様式第４号（第８条関係）

新規就農支援貸付金交付請求書

　　　一金　　　　　　　　円

　これは、　　　　年　　月　　日付受日建産第　　　号で交付決定通知のあった日吉津村新規就農支援貸付金として

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　日吉津村長　様

（振込先）
金融機関名		
支店（所）名		
預金種別		
口座番号		
口座名義人		
（注）本人名義の口座を記入すること。