様式第２号（第８条関係）

補助金交付請求書

　　　一金　　　　　　　　　　円

　これは　　　　年　　月　　日付受日住第　　　号で交付決定通知のあった日吉津村飼い主のいない猫の不妊去勢手術費補助金の支払について、日吉津村飼い主のいない猫の不妊去勢手術費補助金要綱（平成29年4月1日施行）第８条の規定により、下記のとおり請求します。

１　交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
２　振込先口座	金融機関名：	
	支店名：	
	預金種別：	
	口座番号：	
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義	
※本村に指定口座を登録の方はその口座を記入してください

　　　　年　　月　　日

申請者　〒　　　－　　　　
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　

日吉津村長　　　　様