様式第１号（第６条関係）

　　年　　月　　日

日吉津村長　様

申請者　〒　　　－　　　　
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
連絡先

日吉津村飼い主のいない猫の不妊去勢手術費補助金申請書

　次のとおり飼い主のいない猫の（不妊・去勢）手術を実施したので、日吉津村飼い主のいない猫の不妊去勢手術費補助金交付要綱（平成29年4月1日施行）第６条の規定に基づき補助金の交付を申請します。

１　補助金の交付申請額
　（手術費用の２分の１（１００円未満の端数は、切捨て）、上限５，０００円）	　　　　　　　　　　　　　円	
２　飼い主のいない猫の性別	　　　　　□オス　　　　　□メス	
３　飼い主のいない猫とする
　　根拠		
４　捕獲した場所		
５　手術実施動物病院	所在地
名称	
６　手術実施日	　　　　　年　　　月　　　日	
７　手術費用	　　　　　　　　　　　　　円	
※飼い主は所有者のみでなく占有者（動物の飼育又は保管をする者）も含まれます。

（獣医師証明欄）
　上記不妊去勢手術（□精巣摘出　□卵巣摘出　□卵巣及び子宮摘出）及び耳カットを
　　　　年　　月　　日に実施したことを証明します。

　　　　年　　月　　日

　　所在地　鳥取県
　　医院名
　　　　獣医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　電話番号	

（領収書原本添付欄）※領収書の宛名は、申請者と同一であること。

　（領収書を添付することができない場合は、次により獣医師の証明を受けてください。）

　　飼い主のいない猫の不妊去勢手術に要した費用として金　　　　　　　　　円を受領しました。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　獣医師名　　　　　　　　　　　　　㊞

（写真添付欄）不妊去勢手術後の猫の前身の状況がよく分かるカラー写真
　※耳カットの状況が分かるものであること。