様式第２号（第８条関係）

新生児聴覚検査費用申請（請求）書

　年　　　月　　　日

日吉津村長　　様

申請（請求）者　　住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号

下記のとおり検査に要した費用の助成を受けたく、新生児聴覚検査費助成事業実施要綱第８条の規定により次のとおり関係書類を添えて申請（請求）します。
新生児氏名	生年月日	検査日	医療機関名	
	
年　　月　　日	
年　　月　　日		

申請（請求）額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類　検査にかかった領収書（費用のわかるもの）
　　　　　母子手帳の写し（新生児聴覚スクリーニング検査結果の記載があるもの）
注意事項　申請（請求）額の上限は２，０００円で、新生児１人につき１回とします。
　　　　　申請（請求）は検査を受けた日から6か月までに行ってください。

新生児聴覚検査費助成事業実施要綱第８条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。　
　　　
　　　年　　　月　　　日	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　確認欄	
　□医療機関の領収書等　□新生児聴覚検査スクリーニング結果（母子手帳）　□通帳の写し	
交付金額	
　　　　　　　　　円	
村長	課長	合議	主査	
				
※	これより下は、役場記入欄です。