様式第６号（第１３条関係）

補助金交付請求書

　　　一金　　　　　　　　　　円

　これは　　　　年　　月　　日付受日住第　　　号で交付決定通知のあった日吉津村アスベスト撤去支援事業補助金の支払について、日吉津村アスベスト撤去支援事業補助金交付要綱（平成29年2月13日施行）第１３条の規定により、下記のとおり請求します。

　　　　年　　月　　日

申請者　〒　　　－　　　　
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　

日吉津村長　　　　様