様式第５号（第１１条関係）

　　年　　月　　日

日吉津村長　様

申請者　〒　　　－　　　　
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　

日吉津村アスベスト撤去支援事業補助金完了届

　　　　年　　月　　日付受日住第　　　号で交付決定通知のあった下記事業が完了したので、日吉津村アスベスト撤去支援事業補助金交付要綱（平成２９年２月１３日施行）第１１条の規定により、次のとおり報告します。

記
着手年月日	　　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
交付決定	補助対象事業費（算定基準額）	補助金等交付決定	
			
実績			
差引			
添付書類	１　事業実績所（様式第２号）
２　アスベスト撤去支援事業収支予算書（様式第３号）
３　補助対象事業に係る請負契約書の写し
４　分析機関が発行したアスベスト分析調査に係る結果報告書（写真が添付されたもの。補助対象事業がアスベスト分析調査である場合に限る。）
５　施工業者が発行したアスベスト除去等に係る結果報告書（写真が添付されたもの。補助対象事業がアスベスト除去等である場合に限る。）
６　分析機関又は施工業者が発行した補助対象事業に係る請求書又は領収書の写し
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