様式第１号（第７条関係）

　　年　　月　　日

日吉津村長　様

申請者　〒　　　－　　　　
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
連絡先

日吉津村アスベスト撤去支援事業補助金交付申請書

　　　　年度において標記補助金の交付を次のとおり受けたいので、日吉津村アスベスト撤去支援事業補助金交付要綱（平成２９年２月１３日施行）第７条の規定により申請します。

記
補助対象事業費
（事業費算定基準額［見込み］）	　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　円	
事業の種別	□アスベスト分析調査
□アスベスト除去等（□除去等　□封じ込め　□囲い込み）	
添付書類	１　事業計画書（様式第２号）
２　アスベスト撤去支援事業収支予算書（様式第３号）
３　補助対象事業の実施に要する経費の見積書の写し（総事業費及び補助対象事業費が明示されたもの）
４　補助対象建築物の付近の見取図
５　補助対象建築物の平面図（アスベスト分析調査又はアスベスト除去等を行う箇所を明示したもの）
６　分析機関が発行したアスベスト分析調査に係る結果報告書（写真が添付されたもの。補助対象事業がアスベスト除去等である場合に限る。）
７　補助対象建築物の所有者を確認することができる書類
８