様式第９号（第１２条関係）

実施状況報告書

開催日	時間	参加者数	活動内容及び参加者の様子等	
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開催回数及び延べ参加者数	開催回数　　　　　　　　回
延べ参加者数　　　　　　名	
認知症の人及び家族への効果等		
＊適宜行を追加してください。