様式第６号（第１２条関係）

年　　月　　日

　　日吉津村長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請団体）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印

年度認知症カフェ運営事業費補助金実績報告書

年　月　日付第　号による交付決定に係る事業の実績について、日吉津村認知症カフェ運営事業費補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり報告します。

記

　　１　　交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

　　２　　実績額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

　　３　　差し引き　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

　　４　　添付書類
（１）	事業実績書
（２）	収支精算書
（３）	実施状況報告書
（４）	その他必要な書類