様式第５号（第１１条関係）

年　　月　　日

　　日吉津村長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請団体）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印

認知症カフェ運営事業費補助金変更承認申請書

年　月　日付第　　号で補助金の交付決定を受けた日吉津村認知症カフェ運営事業費補助金については、下記のとおり申請内容を変更したいので、承認を願います。

変更内容	１　変更　　　２　中止　　　３　廃止	
理由		

　添付書類
（１）	事業計画書
（２）	収支予算書
（３）	その他必要な書類