様式第１号（第９条関係）

年　　月　　日

　　日吉津村長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請団体）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印

認知症カフェ運営事業費補助金交付申請書

年度において標記補助金を下記のとおり受けたいので日吉津村認知症カフェ運営事業費補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　　１　　交付申請額　　　金　　　　　　　　　　　円

　　２　　添付書類
（１）	団体等に関する概要書
（２）	事業計画書
（３）	収支予算書
（４）	その他必要な書類