別記様式（第５条関係）

日吉津村３０代のがん検診費用助成金交付申請（請求）書

年　　　月　　　日

日吉津村長　様

がん検診を受診したので、日吉津村３０代のがん検診費用助成事業実施要綱第５条の規定により次のとおり申請（請求）します。
申請（請求）者	住所　　日吉津村大字	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　電話（　　　　　　　　　　　）	
	生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日（満　　　　歳）	
検診の種類	□　乳房超音波検査
□　乳房超音波検査および乳房エックス線検査	
検診に要した額	　　　　　　　　　　円	申請（請求）額※注意事項参照	　　　　　　　　　　　　円	
実施医療機関		検診実施日	　　　　　年　　　月　　　日	
　添付書類　・医療機関発行の領収書（検診を受けた者の氏名、検診日、検診内容、金額の記載があるもの）
・申請（請求）者の通帳の写し（村に口座登録のない場合）
注意事項　・申請（請求）額は、乳房超音波検査の場合1,500円/回、乳房超音波検査および乳房エックス線検査併用の場合3,000円/回を上限とし、検診費用が各額に満たない場合はその額となります。
・申請（請求）は、検診を受けた年度の翌年度4月10日までに行ってください。

※これより下は、役場記入欄です。
日吉津村３０代のがん検診費用助成事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　　月　　　日	
確認欄	助成交付金額	
□　医療機関等の領収書　　□　通帳の写し　　□　生活保護世帯	　　　　　　　　　円	
村長	課長	合議	主査