様式第2号(第3条関係)
マイクロバス使用許可証
年　　月　　日　　
　　　使用責任者　使用団体
　　　　　　　　　代表者氏名　　　　様
日吉津村長　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったマイクロバスの使用について、下記のとおり許可します。
記

1　利用目的	　	
2	乗車場所及び行先	　	
3　使用日時	　　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分まで	
4　乗車人数	男　　　人
女　　　人　計　　　人	内訳	65歳以上　　　人
18歳未満　　　人(内12歳未満　人)	
5　その他	１．車中での飲酒、及び他人に迷惑を及ぼす行為は禁ずる。
２．事前に提出された経路を許可を得ずに変更された場合は、経路変更の指示をした者の責任とする。	
　§遵守事項
　　1　マイクロバス使用中に発生した災害については、当自動車が加入している損害賠償保険の約款の範囲内の補償のみとし、これ以外は一切使用者で処理すること。
　　2　不慮の事故が起きないように責任者が注意し、使用団体においてすべて責任をもって処理すること。
　　3　自動車の運行に対しては、マイクロバス管理使用規程に基づいて運行すること。
　　4　使用時間を厳守すること。(8：30～17：00までの時間)
　　5　使用日の乗車人数が15名以下の場合、使用許可を取り消すことがある。