受付第号
　　年月日

様式第１号（第3条関係）
村長	総務課長	総務主査	関係課長	合議	運転手	
						
マイクロバス使用許可申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
日吉津村長　　　　　　　　　様
使用責任者　団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　印
連絡先（電話）（　　　）　　－

下記のとおり、マイクロバスを使用したいので申し込みます。

記

１利用目的		
２乗車場所及び出発時間	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　　分出発	
３行先		
４乗車責任者氏名及び所属等	（電話）（　　　）　　－　　　	
５使用日時	　　年　　月　　日（　　）　時　　分から
　　年　　月　　日（　　）　　時　　分まで	
６乗車人数	男　　人

女　　人　　計　　人	内訳	65歳以上　　人
18歳未満　　人
（内12歳未満　　　人）	
７添付書類	①運行行程表　　②経路図（地図）
③乗車名簿　　　④会合等の開催通知の写し又は計画書等	

遵守事項及び裏面の注意事項をよく読んで提出してください。
遵守事項
１．マイクロバス使用中に発生した災害については、当自動車が加入している損害賠償保険の約款の範囲内の補償のみとし、これ以外は一切使用者で処理します。
２．不慮の事故が起きないように責任者が注意し、使用団体においてすべて責任をもって処理します。
３．自動車の運行に対しては、マイクロバス管理使用規程に基づいて運行します。
４．マイクロバスの使用については、申請書の提出をもって受付とします。
５．使用日の乗車人数が15名以下の場合、許可を取り消すことがあります。

（裏）　　　　　　　　　マイクロバスの使用について

マイクロバスの運行につきましては、日吉津村マイクロバス管理使用規程に基づき行っています。使用は、高齢者の健康増進・教養の向上・社会的活動への参加など高齢者福祉の目的にそった研修行事に利用する場合、村内の団体が村内外の公的行事に参加する場合、村・教育委員会・議会事務局・農業委員会がその業務のために使用する場合、村内の団体が研修や視察を目的とする場合に許可するものです。
＜申込み・問合せ先＞　　　日吉津村役場　総務課総務室（０８５９-２７-５９５０）
　　　　　　　　　使用上の注意事項
＜使用可能時間＞
・　午前8時30分～午後5時
（土・日・祝日及び時間外の使用は、村長が特に認める場合のみ許可）
＜乗車人数＞（ドライバーを除く）
・　15名以上の使用が原則
※28名乗り（自動車専用道路を走行する場合は22名以下）
＜使用可能距離＞
・　鳥取県内とする。但し県外は片道100km(行程経路)の範囲内とする。
＜行程経路等の変更＞
・　当日は、申請の行程どおり運行しますので、変更がある場合は、前もって申請し村長の許可を得て下さい。（当日の変更は、受付できません）
・　事前に提出された経路を、村長の許可を得ずに変更された場合は、経路変更の指示をした者の責任とします。ただし、道路事情による経路変更はこれにあたりません。
＜申込み＞
・　使用日の1ヶ月前以降10日前までにマイクロバス使用申込書（様式第1号）に記入して申し込みます。
・　①運行行程表、②経路図（地図）、③乗車名簿、④会合等の開催通知を添付して下さい。
（乗車名簿は後で提出されても構いません）
＜使用後について＞
・　マイクロバス使用後は、使用団体において責任をもって清掃し(床掃除)、運転手に確認を得て下さい。
＜その他＞
・　バスの運行にあたり、必要な経費（ガソリン・高速道路利用代・駐車場代）は
利用者で負担して下さい。ドライバーの昼食は不要です。
・　順位は申請書受付順が基本ですが、村・教育委員会・議会事務局・農業委員会主催事業及び村内高齢者団体の利用を優先します。
・　申請書を審査し支障がないと認めた時は、使用許可証（様式第2号）を交付します。
・　車内での飲酒及び他人に迷惑のかかる行為は、禁止します。
・　目的、許可通りに使用されなかった場合は、以後の使用を認めませんので、ご注意下さい。
・　道路運送法違反となるような利用は、堅く禁じます。
・　その他不明な点につきましては、その都度協議し決定します。
　※経路図（地図）を必ず用意してください。
運行行程表
使用団体名及び使用責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

乗車責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

使用年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　　日　

使用月日	行程表	

月　　日

		

		
※記載表示（書き方は記載例をご覧ください。）
バス　　　　　　　　点線の下に通行する道路名を記入してください。
　　　徒歩
　　　食事　　（食）
　　　休憩　　（休）	
	
※注意事項
•	行程や経路等の変更がある場合は、前もって申請し村長の許可を得て下さい。
（当日の変更は、受付できません）
•	事前に提出された経路を、村長の許可を得ずに変更された場合は、経路変更の指示をした者の責任とします。ただし、道路事情による経路変更はこれにあたりません。	

乗車名簿一覧表

使用団体名　　　　　　　　　　　　　　　

使用年月日　　　　　　年　　　月　　　日

○28名乗り（自動車専用道路を走行する場合は22名以下）
	責任者
（○をして下さい）	乗車者氏名	年齢	住所	電話番号	
１						
２						
３						
４						
５						
６						
７						
８						
９						
10						
11						
12						
13						
14						
15						
16						
17						
18						
19						
20						
21						
22						
23						
24						
25						
26						
27						
28						

※村内に住所のある者は、氏名のみ記載のこと。