様式第１号(第５条関係)

　　年　　月　　日　　

日吉津村長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(団体代表者氏名)　　　　　　　　　　

　　
日吉津村家庭用燃料電池導入経費支援補助金交付申請書
　　　　
年度において標記補助金を下記のとおり受けたいので日吉津村補助金等交付規則第５条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

日吉津村家庭用燃料電池導入経費支援補助金

　
　添付書類
　(1)　設置住宅の位置図
　(2)　設置予定箇所を示す写真
　(3)　FCAへの補助金申込書及び添付書類の写し
　(4)　FCAが交付した補助金申込受理決定通知書の写し