様式第10号(第4条関係)

都市公園占用許可変更許可書
第　　　　号　

申請者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日申請のあった都市公園占用許可を変更することについては、下記のとおり許可する。	
(1)	占用の場所	　	
(2)	変更の事項	変更前	変更後	
　	　	　	
　	　	　	
(3)	許可条件	　	　	

　この処分について不服がある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に日吉津村長に対し、審査請求をすることができます。また、この審査請求に係る裁決に不服がある場合は、国土交通大臣に対し再審査請求をすることができます。

　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　印