様式第4号(第8条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　　　

日吉津村国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	承認・不承認決定通知書	

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました日吉津村国民健康保険一部負担金減額(免除・徴収猶予)の申請については、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
決定内容	□　承認
□　不承認
　　(不承認の場合の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　被保険者証記号番号	　	療養の給付を受ける者の氏名及び生年月日	年　　　月　　　日	
傷病名	　	
減額・免除割合	□　減額(5割)　　　　　　　　　　□　免除	
適用期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
徴収猶予期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
1　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、鳥取県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
2　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、日吉津村(代表者　日吉津村長)を被告として、提起することができます。ただし、次のいずれかに該当するときは、当該審査請求に対する裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。