(様式第11号)(第6条関係)

居宅支給決定取消通知書
番号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
日吉津村長　　　　印　

　(身体障害者福祉法第17条の8第1項　知的障害者福祉法第15条の9第1項　児童福祉法第21条の14第1項)の規定により、下記のとおり居宅支給決定を取り消しましたので通知します。
記	
　	居宅受給者証番号	　	　	
	支給決定障害者(保護者)氏名	　	支給決定に係る児童氏名	　	　	
	支給決定取消日	　		
	取消理由	　		
　※　居宅受給者証を下記まで返還してください。
　　　　返還先　日吉津村福祉保健課
　　　　　　　　　住所　　日吉津村日吉津872―15
　　　　　　　　　電話　　0859―27―0211
　　　　返還期限　　　　年　　月　　日

不服の申立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、日吉津村長に対して審査請求をすることができます。