(様式第10号)(第5条関係)

(身体障害者　知的障害者)
障害程度区分変更決定通知書
番号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
日吉津村長　　　　印　
　(身体障害者福祉法第17条の12　知的障害者福祉法第15条の13)の規定に基づき障害程度区分の変更について、下記のとおり決定しましたので通知します。
記	
　	施設受給者証番号	　	　	
	支給決定障害者氏名	　	　	
	変更年月日	　		
	変更後の障害程度区分	　		
	変更の理由	　		
　※　変更内容の記入が必要となりますので、施設受給者証を下記まで提出してください。
　　　　提出先　日吉津村福祉保健課
　　　　　　　　　住所　　日吉津村日吉津872―15
　　　　　　　　　電話　　0859―27―0211
　　　　提出期限　　　　年　　月　　日

不服の申立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、日吉津村長に対して審査請求をすることができます。