(様式第5号)(第3条関係)

(身体障害者　知的障害者)
施設訓練等支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書
番号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
日吉津村長　　　　印　
　(身体障害者福祉法第17条の11、知的障害者福祉法第15条の12)の規定に基づく支給決定に係る扶養義務者として認定し、あなたが負担すべき費用の額を下記のとおり決定しましたので通知します。
記	
　	利用者負担額扶養義務者分対象者	居住地	　	　	
		氏名	　	続柄	　		
　	
　	施設受給者証番号	　	支給決定障害者氏名	　	　	
	支給決定日	　		
	支給期間	～　　　　		
	施設訓練等支援の種類	　		
	障害程度区分	　		
	利用者負担額
(本人)	　　　円		
	利用者負担額
(扶養義務者)	　　　円		
　不服の申立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、日吉津村長に対して審査請求をすることができます。

　問い合わせ先
　　日吉津村福祉保健課
住所　鳥取県西伯郡日吉津村日吉津872―15　　
電話番号　0859―27―0211