(様式第4号)(第3条関係)

(身体障害者　知的障害者)
施設訓練等支援費支給決定・利用者負担額決定通知書
番号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
日吉津村長　　　　印　
　(身体障害者福祉法第17条の11、知的障害者福祉法第15条の12)の規定に基づき施設訓練等支援費の支給について、下記のとおり決定し、施設受給者証を交付しますので通知します。
記	
　	施設受給者証番号	　	支給決定障害者氏名	　	　	
	支給決定日	　		
	支給期間	～　　　　		
	施設訓練等支援の種類	　		
	障害程度区分	　		
	利用者負担額
(本人)	　		
	利用者負担額
(扶養義務者)	　		
　	
　	利用者負担額扶養義務者分対象者	居住地	　	　	
		氏名	　	続柄	　		
　不服の申立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、日吉津村長に対して審査請求をすることができます。

　問い合わせ先
　　日吉津村福祉保健課
住所　鳥取県西伯郡日吉津村日吉津872―15　　
電話番号　0859―27―0211