(様式第2号)(第3条関係)

(身体障害者　知的障害者　児童)
居宅生活支援費支給決定・利用者負担額決定通知書
番号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
日吉津村長　　　　印　
　(身体障害者福祉法第17条の5、知的障害者福祉法第15条の6、児童福祉法第21条の11)の規定に基づき居宅生活支援費の支給について、下記のとおり決定し、居宅受給者証を交付しますので通知します。
記	
　	居宅受給者証番号	　	支給決定障害者(保護者)氏名	　	　	
	支給決定日	　	支給決定に係る児童氏名	　		
	支給期間	～		
	居宅生活支援の種類	区分	支給量	利用者負担額(月額)		
				本人	扶養義務者		
	居宅介護	　	　	　	　		
	デイサービス	　	　	　	　		
	短期入所	　	　	　	　		
	知的障害者地域生活援助	　	　	　	　		
　	
　	利用者負担額扶養義務者分対象者	居住地	　	　	
		氏名	　	続柄	　		
　不服の申立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、日吉津村長に対して審査請求をすることができます。

　問い合わせ先
　　日吉津村福祉保健課
住所　鳥取県西伯郡日吉津村日吉津872―15　　
電話番号　0859―27―0211