様式第5号(第7条関係)

助産施設入所徴収金決定(変更)通知書

年　　月　　日

　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

　助産施設における助産の実施に要する費用について、次のとおり決定(変更)しましたので通知します。

入所者氏名	　	
施設名	　	
入所年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
徴収金	　　　　月額　　　　　　　　円	
備考	　	

　(注)　この通知に記載された事項について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に日吉津村長に対して審査請求をすることができます。