様式第4号(第5条関係)

助産実施解除通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

日吉津村福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　次の妊産婦について、助産の実施を解除することに決定しましたので通知します。

入所する妊産婦の氏名	　	
入所する助産施設の名称及び所在地	　	
助産の実施の解除の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
助産の実施の解除の理由	　	

備考

　この通知に記載された事項について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に日吉津村長に対して審査請求をすることができます。