様式第3号(第4条関係)

助産施設入所不承諾通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

日吉津村福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付で申込みのありました助産施設への入所については、次の理由により入所できませんので通知します。

　(理由)

　(注)　この通知に記載された事項について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に日吉津村長に対して審査請求をすることができます。