様式第9号(第10条関係)

母子生活支援施設入所徴収金減免決定(却下)通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました徴収金の減免について、次のとおり

決定

却下	したので通知します。	

　なお、この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に日吉津村長に対し審査請求をすることができます。

1　減免

　　　　徴収金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円／月

　　　　今回減免額　　　　　　　　　　　　　　　　　円／月

　　　　減免期間　　　　　　　　月分から　　　　　月分まで

2　却下

　　　(減免却下理由)