様式第5号(第4条関係)
母子保護実施解除決定書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

日吉津村福祉事務所長　　　　印　　

　次のとおり母子保護の実施を解除することにしました。	
入所する保護者及びその監護する児童の氏名	　	
入所する母子生活支援施設の名称及び所在地	　	
母子保護の実施の解除の年月日	　	
母子保護の実施の解除の理由	　	

　備考　　本決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、日吉津村長に審査請求をすることができます。