様式第3号(第3条関係)
母子生活支援施設入所不承諾書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

日吉津村福祉事務所長　　　　印　　

　申込みのありました母子生活支援施設への入所については、次の理由により入所できません。

(理由)	

　なお、本決定について不服のあるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、日吉津村長に審査請求をすることができます。