様式第2号(第4条関係)

公園施設設置許可書
年　　月　　日　
　　申請のあった公園施設設置について、下記のとおり許可する。
日吉津村長　　　　　　　　　　印　
施設名	　	設置の位置	　	
施設	種類	　	施設の構造	　	
	数量	　	面積	平方メートル	
設置の目的	　	
設置の期間	　	
施設の管理方法	　	
工事の実施期間	　	
工事の実施方法	　	公園の復旧方法	　	
設置及び管理に要する資金計画	　	
添付書類	設計書、仕様書、図面、写真	
使用料	　	
申請者	住所	　	
	氏名	　	

許可条件	
　この処分について不服がある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に日吉津村長に対し、審査請求をすることができます。また、この審査請求に係る裁決に不服がある場合は国土交通大臣に対し再審査請求をすることができます。