様式第1号(第2条関係)
ホームヘルパー派遣手数料納入通知書兼領収書
年度	ホームヘルパー派遣手数料　　　　　　月分	整理番号	　	
派遣時間数

時間	1時間当たりの金額

円	手数料

円	(派遣対象者　　　分)

殿	
1　日吉津村ホームヘルパー派遣手数料の徴収に関する条例第4条の規定により、上記のとおりホームヘルパー派遣手数料を徴収します。
2　この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、村長に対し審査請求をすることができます。
3　手数料の算定	
　	派遣対象者の属する世帯の生計中心者の前年の所得税課税年額(前年の所得税課税年額が確定していない場合は、前前年の所得税課税年額)	手数料

(1時間につき)	　	
	　	　		
	　	　		
4　納付場所

　　日吉津村役場

　上記の手数料を　　年　　月　　日までに納めてください。	

　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　印　

	領収日付印	
	　	

年度ホームヘルパー派遣手数料納付書
(派遣対象者　　　　　　　　分)

殿　　　　　　　　　　　	
整理番号	月　　分　　納付額　　　　　	
　	円　　　　	

　　上記のとおり納入します。	
　	領収日付印