様式第11号(第8条関係)

自己情報訂正等決定通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで請求のあった自己情報の訂正等について、次のとおり決定しましたので、日吉津村個人情報保護条例第26条第3項の規定により通知します。

1　請求書受理日
　　　　　　年　　月　　日

2　請求の区分
(1)　訂正　　(2)　停止　　(3)　消去

3　請求のあった自己情報の件名及び内容

4　決定の内容

5　訂正等を行う場合の実施日
　　　　　　年　　月　　日

6　訂正等を行わない理由

7　訂正等を行わない理由が消滅する時期

　この決定に不服のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、日吉津村長に対して審査請求をすることができます。