様式第4号(第5条関係)

自己情報不開示決定通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで請求のあった自己情報開示について、次のとおり不開示することに決定しましたので、日吉津村個人情報保護条例第18条第2項の規定により通知します。

1　請求書受理日
　　　　　　年　　月　　日

2　決定の内容
(1)　不開示　(2)　自己情報不存在
(3)　存否不応答(日吉津村個人情報保護条例第17条該当)

3　自己情報の件名及び内容

4　開示しない理由

5　開示しない理由が消滅する時期

　この決定に不服のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、日吉津村長に対して審査請求をすることができます。