様式第3号(第8条関係)
発日福第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
日吉津村障害者地域生活支援給付費支給決定通知書
　申請者　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　様
日吉津村長　　　　　　　　　　
　日吉津村障害者地域生活支援給付費支給要綱の規定に基づき日吉津村障害者地域生活支援給付費の支給及び利用者負担上限月額について、次のとおり決定します。
支給決定者(保護者)氏名	　	
支給決定者に係る児童氏名	　	
支給決定日	　　　　年　　月　　日	
有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
利用者負担割合	1割	
利用者負担上限月額	　	

サービスの種類	支援の内容	
移動支援	○○外出身体介護決定　月○○時間	
日中一時支援	　	
　	　	
　	　	
特記事項	　	
・不服申し立て
　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に日吉津村長に対し審査請求をすることが出来ます。また、この処分に不服がある場合は、審査請求を経ることなく、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、日吉津村を被告として、裁判所に処分の取り消しの訴えを提起することもできます。
問い合わせ先
689―3553
西伯郡日吉津村大字日吉津872番地15
日吉津村福祉保健課
電話　0859―27―0211