様式第3号(第5条関係)

受日福第　　　号
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　

不妊治療費助成金交付決定(却下)通知書

　　　　年　　月　　月付で申請のありました不妊治療費助成金については、次のとおり決定(却下)しましたので、日吉津村不妊治療費助成金交付要綱第5条の規定により通知します。

記
1　交付決定

　(1)　区分　　　特定不妊治療・人工授精　

　(2)　受給者番号　　　　　　　　　　　　　　　

　(3)　助成額　　　金　　　　　　　　　円　

　(4)　助成年度　　　　　　　　　　　　年度　

2　却下

　(1)　却下の理由

　　※　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、日吉津村長に対して審査請求をすることができます。