様式第１２号（第１２条関係）

養育医療徴収金決定（変更）通知書

　　　　　番号
　　　　　　　　　　年月日

　　　　　　　　　　　様

日吉津村長

　日吉津村未熟児養育医療実施要綱第１２条第１項の規定による徴収基準に基づき、徴収する額を下記のとおり決定（変更）したので通知します。

記
措置者	住所		
	氏名		
医療機関名		
徴収金額	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             円	当初決定額
月額　　　　　　円	
適用期間	　　年　　月分から　　　　　年　　月分まで	
摘要
(変更理由)		
　(教示)
　　この処分に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、日吉津村長に対して審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に、日吉津村を被告として(訴訟において村を代表する者は村長となります。)、提起することができます。
　　ただし、審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。