様式第4号（第11条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　
日吉津村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　西伯郡日吉津村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

日吉津村高齢者緊急通報見守りサービス事業利用者廃止届
　日吉津村高齢者緊急通報見守りサービス事業の利用について、下記のとおり廃止したいので次のとおり申請します。
記
１　住所及び世帯主氏名
　　住所
　　世帯主氏名

２　廃止理由