様式第3号（第10条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　
日吉津村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　西伯郡日吉津村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

日吉津村高齢者緊急通報見守りサービス事業利用者変更届
　日吉津村高齢者緊急通報見守りサービス事業の利用について、下記のとおり変更したいので次のとおり届出します。
記
１　住所及び世帯主氏名
　　住所　日吉津村大字
　　世帯主氏名
２　変更事項等　　変更年月日　　　　年　　　月　　　日
　（１）村内転居した
新住所	　日吉津村大字	
旧住所	　日吉津村大字	
　
（２）生活保護法の被保護世帯に　　該当した　　・　　該当しなくなった
　（３）世帯員全員が身体障害者手帳１～２級又は療育手帳又は精神障害者福祉保健手帳１級の交付を受けた
　（４）その他　世帯員の変更があった
	
添付書類：身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者福祉保健手帳の写し 
　　　　　　生活保護受給証明書の写し