様式第1号（第5条関係）
平成　　年　　月　　日

日吉津村高齢者緊急通報見守りサービス事業利用申請書

　日吉津村長　様
　　　　　　　　　　　　　［申請者住所］西伯郡日吉津村大字
　　　　　　　　　　　　　［氏名］　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　［電話番号］

　下記のとおり申請します。	

住所
	日吉津村大字
　　　　　　　　番地	世帯主氏名	
	
電話番号		開始希望	平成　　年　　月	
該当する項目があれば〇をつけてください。

・７５歳以上のみの世帯

・世帯員全員が身体障害者手帳１～２級又は療育手帳Ａ又は精神障害者福祉保健手帳１級の交付を受けている

・生活保護を受給している
	
対象者氏名等	
氏名
	
年齢
	
生年月日	適用	

				

				

				

				
添付書類：身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者福祉保健手帳の写し 
　　　　　生活保護受給証明書の写し