別記様式(第4条関係)
連絡・相談票
　（自立相談支援機関）　様
　当課の相談者から貴機関での相談の希望があったことから、次のとおり連絡
します。
【本人同意欄】
　　　　課長　様
　相談支援の検討、実施にあたり必要となる範囲で、私の個人情報が（自立相談支援機関）及び　　　課との間で相互利用されることについて、了承します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名押印）
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日
　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　※聞き取りで把握できなかった内容は空欄としてください。
経歴・職歴	学歴	□中学 □高校 □高専
□短大 □大学 □大学院	□卒業・修了
□中退 □在学	訓練等受講歴	□訓練 □専修・専門
□各種学校	科目・内容（　　　　　）	
						受講期間　　　年～　　年	
	直近の仕事	職種（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　年　　　月～　　　　年　　　月	
		内容	
		離職理由	
相談内容	相談の概要
	
	家族・親族の状況
	
	生活保護受給歴	□無 □有（直近）　　　　年　　月～　　　年　　月　　（　　　福祉事務所）
	
	他施策の状況	□失業給付（　　年　月～　　年　月）　　□住居確保給付金（　　年　月～　　年　月）
□年金（種別　　　　　　年額　　　　　　）　□障がい者手帳（　　　　　　　　　　　　）
□児童扶養手当　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	預貯金・現金等の保有状況
	資産　□無 □有（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	住居の状況	□持家 □賃貸（家賃　　　　　　　円）　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	特記事項（自立相談支援機関での対応が望まれる課題）
	
	添付資料	

平成　　年　　月　　日
日吉津村　　　　課
　　　　　担当　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号