様式第12号（第９条関係）

特定個人情報の開示に要する費用の減免申請書

年　月　日
村長　様

請求者　住所（所在地）　　　　　　　
氏名（名称及び代表者）　　　
電話　　　　　

　日吉津村個人情報保護条例施行規則第９条第２項の規定により、次のとおり自己の特定個人情報の開示に要する費用の減免を申請します。
開示決定の内容		
減免を求める理由		

備考　減免を求める事実を証明する書類を添付してください。